2017年9月26日患者XX，女，29岁，因“停经38+2周，要求择期剖宫产术终止妊娠”入院。患者既往2013年剖宫产一子，2015年在华西医院诊断为“脊髓空洞症”，目前患者轮椅推入病房，双下肢肌肉萎缩，肌力下降，肌张力增高。当日21:00患者出现胎膜早破，不规律腹痛，并拒绝继续妊娠及阴道试产，拟行急诊剖宫产手术。患者饱餐后1+小时。经麻醉科主任及麻醉一线医生考虑到：1、患者既往“脊髓空洞症”病史，避免运用椎管内麻醉。2、患者既往剖宫产手术病史，估计腹壁粘连明显，全麻下3-5分钟内不能取出胎儿。为了避免新生儿应全麻药物蓄积导致呼吸、循环抑制，保证产妇安全及无痛。椎管内麻醉，可能加重患者症状，全麻患者系饱胃、进腹时间长、可能致新生儿呼吸、循环抑制。麻醉如何取舍，麻醉科主任雍记智立刻组织科室业务骨干侯静、厉叶林、王诗杰进行术前麻醉讨论，同时向院领导、医务科汇报。最终拟定行腹横肌平面（TAP）神经阻滞联合快速诱导气管插管全麻，并充分做好全麻、神经阻滞及新生儿抢救准备。充分同患者及家属沟通后，征的其同意实施该新技术、新项目。
患者清醒状态，超声引导下行双侧TAP神经阻滞。
为了保证腹壁切口范围镇痛，辅以超声引导下行腹直肌鞘神经阻滞。
十五分钟后手术开始，神经阻滞效果满意。
20分钟后进腹，行快诱气管插管全麻，1分钟内新生儿取出，Apgar评分9分、10分、10分。
术毕新生儿、患者安全送回病房。
术后访视，TAP神经阻滞持续镇痛近20小时，术后第二天及第三天患者诉轻度下腹痛，VAS评分3分。术后次日清晨，肛门排气，胃肠功能恢复。无尿储留，双下肢麻木及活动障碍加重等表现。
随着当前麻醉医学的发展，麻醉医生不仅是麻醉师，更向着围手术期医生发展，除了提供安全、舒适的麻醉外，还要诊断治疗，关注术后快速康复。我院麻醉科同仁将在院领导的带领、支持下，继续努力提高技术水平，开展新技术项目，提高我院麻醉技能，造福广大患者。
什么是TAP阻滞：
TAP阻滞的研究进展及应用
Transversus Abdominis Plane block, TAP block
腹横肌平面阻滞
TAP阻滞的解剖学基础
1、前腹壁（皮肤、肌肉、壁腹膜）由低位胸神经（T7-T12）和第一对腰神经（L1）的前支支配。
2、 TAP阻滞可以阻滞从T7到L1的单侧前腹壁皮肤、肌肉和壁腹膜，成功阻滞腹部外周疼痛信号传导，从而有效缓解疼痛。
TAP block历史及进展
2001年 Rafi AN 首次描述---体表定位盲穿法（双层突破法或者Petit法）。Rafi AN, Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle [J] . Anaesthesia.2001 Oct;56(10):1024-6.
2007年 Hebbard P等首次报道超声引导下TAP阻滞（侧入法-腋中线法）
• Hebbard P, Fujiwara Y, Shibata Y, et al. Ultrasound-guided transversus
abdominis plane (TAP) block. Anaesth Intensive Care. 2007;35:616-7
2015年 Hebbard P 根据穿刺路径不同将TAP阻滞方法进行分类，命名五种入路法。
Hebbard P. TAP block nomenclature. Anaesthesia. 2015 Jan;70(1):112-3.
Hebbard P 建议TAP阻滞入路法
USC 上肋缘TAP阻滞
LSC 下肋缘TAP阻滞
LAT 侧边TAP阻滞
II 髂腹下、髂腹股沟TAP阻滞
POST 臀后部TAP阻滞
Hebbard P 建议TAP阻滞入路法
1、上肋缘TAP阻滞（主要覆盖T7 ~T8所支配区域）
2、下肋缘TAP阻滞（主要覆盖T9 ~T11所支配区域）
3、侧边TAP阻滞（主要覆盖T11 ~T12所支配区域）
4、髂腹下、髂腹股沟TAP阻滞（主要覆盖T12 ~L1所支配区域）
5、臀后部（Petit三角）TAP阻滞（T5 ~ L1 ）
Carney J, Finnerty O, Rauf J, et al. Studies on the spread of local anaesthetic solution in transversus abdominis plane blocks[J]. Anaesthesia. 2011 Nov;66(11): 1023-30.
1、肋缘下法：探头与肋缘平行，在锁骨中线外侧，解剖结构依旧；如果EOM与IOM终止为腱膜， EOM腱膜与IOM腱膜的前层融合成腹直肌鞘的前壁， IOM腱膜的后层及腹横肌腱膜前层融合为腹直肌鞘的后壁，穿刺针进入腹内斜肌腱膜下方， 腹横肌浅面注药。
2、后路法：探头往后移， 直至看见腰方肌在腹横肌浅面， 侧腹壁肌肉与腰方肌之间注药。
根据手术部位选择最佳TAP阻滞入路以达到最佳阻滞效果
• 肋缘下法：比较适合上腹部手术
• 腋中线法：适用于腹股沟疝修补术 、开腹阑尾切除术 、腹腔镜肠切除术、经耻骨前列腺切除术、腹腔镜肾切除术、剖宫产及腹腔镜妇科手术
• 后路法：适合上、下腹部手术
TAP阻滞的给药方式、剂量、时机
1、方式：单次给药、持续给药
2、剂量：低浓度、 大容量。
成人：0.25%罗哌卡因 30ml。
小儿： 0.25%罗哌卡因 0.4ml/kg。
3、时机：术前、术中、术后
Chetwood A, et al. Laparoscopic assisted transversus abdominis plane block: a novel insertion technique during laparoscopic nephrectomy[J]. Anaesthesia. 2011 Apr;66(4):317-8.
AP block to improve the safety and quality of anesthesia
Tsuchiya M, et al. Transversus abdominis plane block incombination with general anesthesia provides better intraoperative hemodynamic control and quicker recovery than general anesthesia alone in high risk abdominal surgery patients[J]. Minerva Anestesiol. 2012 Nov;78(11):1241-7.
TAP阻滞优点
1、有凝血功能障碍不能行硬膜外镇痛的患者，可选TAP 阻滞，且不会导致运动阻滞；
2、TAP血管少，药物吸收少而慢，能维持较长的镇痛时间；
3、联合TAP阻滞可减少阿片类药物的用量，继而减少其相关副作用，提高了患者对术后镇痛的满意度。
TAP阻滞的禁忌症及并发症
1、绝对禁忌证：
患者拒绝、穿刺点感染等异常。
2、并发症：
感染、血肿形成、神经损伤、局麻药的毒性反应、穿伤肠管、肝脏等。
小 结
• TAP block 是安全、有效的镇痛方式。
• 根据手术切口选择最合适的阻滞路径。
• TAP block用于骨盆骨折病人。
• TAP block 的时机。
