护理文件书写质量是护士综合能力的体现，在护理质量的管理中起着举足轻重的重要作用，尤其是“举证倒置”及《医疗事故处理条例》的实施，对护理文件书写质量要求就更加重要。
为提高全院护理文件书写质量，2019年7月23日护理部组织护士长进行护理文件书写交叉大检查，随机抽取各科3份危重病历进行检查。
各科护士长按照《四川省护理文件书写规范》2017版进行检查，主要存在的问题：（一））医嘱单：1 临时医嘱：执行后未及时签名或同时开具的医嘱同一时间签名；皮试时间不准确 （与医嘱同时、发送时间而不是看结果的时间） 2 长期输液卡：签字时间书写不规范、 字迹潦草、页面不整洁、 签名间隔时间不准确、提前签名、漏签名。 （二）护理记录单：错别字、漏字、缺项；观察与记录时间不符； 医护士记录不统一；未使用医学用语、文字描述不准确；发现异常时通知医生无具体时间；特殊处理后，无效果评价。
为规范和提高全院护理人员护理文件书写水平，2019年7月25日下午，护理部在医技楼八楼会议室对全院护理人员进行了护理文件书写规范培训，由外二科护士长马吉莲主讲，马护士长从护理文件书写概念、意义、原则、要求、书写内容以及针对这次护士长交叉大检查查出的问题，进行了详细讲解。
在讲座结束后由护理部主任李晓莉强调：一是要科室加强专科护理文件书写的培训，二是要提高自我保护意识，三是要加强检查，科室建立三级质控责任，由责任护士、质控护士、护士长组成，负责对科内住院病历的检查、整改并做好检查记录，护理部不定期抽查。
通过此次培训，进一步规范了全院护理文件书写，增强护理人员对护理文件书写质量意识和法律意识，提高护理文件书写质量。
（李晓莉 胡林）
