多年来，阿坝州人民医院口腔科处理过众多累及颌面部多间隙,涉及地方病、高原病等全身多系统疾病的严重间隙感染，协同其他专业科室进行多学科联合治疗，在提高疗效方面做了大量工作，取得较好成效。此次跟大家分享2018年8月23日我科收治的一名患者，以帮助大家在临床工作中遇见累及多部位间隙感染的危重病例时，如何及时把握治疗时机、在处理口腔颌面部严重间隙感染的同时开展有效的多学科联合治疗。
颌面部感染：口腔颌面部感染是口腔科门诊常见的疾病，包括：牙源型、腺源型、血运转移型、外伤型。口腔颌面部软组织有许多潜在间隙（如颊间隙、咬肌间隙、颌下间隙、咽旁间隙、颞深间隙等），临床上未得到有效控制的牙源性感染在上述间隙中蔓延，即成为蜂窝织炎，往往造成严重后果。
严重颌面及颈部多间隙感染：口腔颌面颈部多间隙感染患者具有明显的局部或全身临床表现: 剧烈疼痛；气道局部严重肿胀；呼吸憋气； 咳嗽、咳痰；高热、寒颤，嗜睡等。全身消耗性营养不良，伴有严重系统性疾病者，可危及生命。
口腔颌面颈部多间隙感染患者，特别是有严重并发症如糖尿病、结缔组织疾病等病人，若延误治疗或治疗不当，脓肿可沿组织间隙、神经、血管扩散，导致其他部位或器官的脓毒症等严重并发症，病死率很高。
颌面颈部解剖
病例分享：
患者男，65岁。
主诉
口腔内牙痛1月余，颌面部肿痛、流脓7天。
现病史
患者1月前上颌残留牙齿疼痛，后左面部肿痛、流脓7天，当地卫生院输液抗感染（具体不详）治疗后效果不佳，病情加重转至我院。来诊时左面颊部皮肤溢脓，口内颊侧粘膜见大量浓稠、恶臭脓液流出，粘膜多出破溃；上颌双尖牙残留，松动III度，余牙不良修复体修复。左侧颌面部、口底及颈上份肿胀明显。多科门诊诊治后轮椅推至我科。
既往史
高血压（长期服药，具体不详），糖尿病，风湿性关节炎，腰椎病？骨质增生，肺部感染，颅内感染？大骨节病（地方病？）。
临床检查
专科检查：患者神智一般，呼吸急促，咳浓痰。左面颊部多处皮肤溢脓，按压质地松软，口内颊侧粘膜见大量浓稠、恶臭脓液流出，粘膜多出破溃；上颌双尖牙残留，松动III度，余牙不良修复体修复。口底肿胀明显，质地较硬，颈上份皮肤颜色暗紫，质地较硬。
签署同意书，患者颌面部专科见面部大量坏死组织
全身检查：患者视物模糊，双侧角膜处睁眼见黄白色增生物；通气不畅；四肢麻木、套袜感2月，无法行走10余天；双上肢末端皮肤灰褐色，缺血明显；右侧臀部、大腿、足跟部皮肤溃烂，双下肢足踝凹陷性、对称性水肿；双下肺闻及湿罗音，语音震颤增强，叩浊。
患者合并的全身其他器官病变
影像学检查
急查颌面部CT示：左眶下间隙、颌面部、颞窝、颞下窝、咽旁间隙、口底间隙、颌下间隙软组织肿胀积气(脓腔？)，脂肪间隙模糊，浅筋膜肿胀增厚，上颌牙槽骨广泛骨质吸收破坏并见多处穿破骨皮质。提示：多间隙感染，上颌骨骨髓炎。
影像学见：左侧颌面颈部大面积低密度影，双肺多高密度影
诊断
颌面部多间隙感染；高血压；糖尿病；肺部感染；多器官功能衰竭？
治疗计划
1.口腔科积极局部换药，尽可能清理出坏死组织；2.多科会诊协助诊治全身疾病。
处置
1.白晓东主任和张志强主管医师交代患者病情及风险评估等相关事宜，家属强烈要求住我院治疗。下病危通知书，签署手术同意书，门诊局麻下行“颌面部多间隙感染切开引流术”，术中见左颊侧肌肉、脂肪、筋膜、颊脂垫等软组织大量坏死，暴露骨面，口内外穿透，面颊部多处皮肤溃烂坏死；遂给予口内颊侧组织缝合，口外去除坏死组织，稀释的碘伏及生理盐水交替冲洗，放置2根引流管，坏死创面放置2根碘仿纱条，敷料包扎。
感染充分切开引流
2.入院后测血糖：22.8、30.0mmmol/L，遂请内三科内分泌医生急会诊给予胰岛素微量泵入，根据血糖波动（10-13.8mmmol/L）调整入量。
3.胸片回示：双肺多叶段多发斑片状密度增高影，左肋角变钝，上纵膈增宽，主动脉弓壳样钙化，心影增大，提示：双肺多发感染病变。
4.查血及糖化血红蛋白结果示：糖化血红蛋白：12.20%；血清γ-谷氨酰基转移酶：46.90U/L,血清胆碱酯酶：2364.20U/L，总蛋白：53.4g/L,白蛋白：20.8g/L,血清尿素氮：26.24mmol/L,血清肌酐：160.50ummol/L,血清尿酸：630.40ummol/L，葡萄糖：17.70mmol/L，血清胱氨酸抑制剂C:1.84mg/L,球蛋白：32.6g/L，白球比：0.64。
多科会诊
内二科及内三科主任会诊提示：1.肺部感染；2型糖尿病；糖尿病肾病；肾病综合征 CKD3-4期；糖尿病周围血管性病变，糖尿病周围神经病变；低蛋白血症；慢性肾功能不全CKD4期；慢性充血性心力衰竭，心功能2-3级；建议：积极控制感染，控制血糖，保肾治疗，完善心脏、胸腹部等相关专科检查。
5.压疮小组会诊示：骶尾部2期压疮；右侧髋部深组织损伤；右足跟1期压疮。建议压疮部位均盐水消毒后待干水胶体敷料、泡沫敷料覆盖减压，使用气垫床，勤翻身，加强护理。
为患者精心护理，与家属耐心沟通。
积极遵会诊科室医嘱执行，完善入院及多科会诊检查后，提示患者多器官功能衰竭，2018-08-24 22:00与多名家属谈话后，告知患者病情及相关事宜，建议转上级医院综合性治疗，患者家属知情同意，我科开双向转诊单，积极协助患者转院，于22:30转出院，往省医院进一步诊治。
病例讨论
该患者上颌松动牙及不良修复体导致的感染是最早的病灶，牙源性感染没有得到有效的控制（如早期有效的药物治疗及局部的切开引流）；且合并糖尿病，病情发展迅速，处理起来更为棘手；全身疾病（包括肺部感染；糖尿病肾病；肾病综合征 CKD3-4期；糖尿病周围血管性病变，糖尿病周围神经病变；低蛋白血症；慢性肾功能不全CKD4期；慢性充血性心力衰竭，心功能2-3级）诱发或加重感染扩散，导致多器官功能衰竭。
应对类似该患者的多部位重度颌面颈部感染，应做到：
①提高风险意识；
②多学科协同处理；
③及时有效的大范围切开引流和建立畅通的引流通道；
④注意呼吸道通常和大的血管、神经的保护；
⑤及时做细菌培养和药敏；
⑥有力的支持疗法，纠正电解质紊乱；
⑦相关科室控制全身疾病。
总结
口腔颌面部间隙感染是常由牙源性因素引起的表现为红肿热痛为主要特征的感染性疾病，以处理需及时、合并全身疾病、不同年龄段诊治复杂性、治疗预后较差及致死性、需多学科治疗为特点，我院作为综合医院应充分发挥我院优势，对此病进行合理、有效的治疗。也能通过早期干预后再转院，为患者争取更多时间，减轻患者痛苦，为进一步上级医院治疗减压。
（张志强 王曦）
