近日，州人民医院消化内镜中心团队用ERCP技术，成功救治了一位急性重症胆源性胰腺炎、化脓性胆管炎患者。
ERCP技术是临床上一项重要的治疗技术。ERCP最初用于诊断胆结石、胆梗阻、胰腺占位等疾病。随着影像学技术的不断进步，ERCP已经不再用于诊断疾病，而成为一种治疗方法。回顾州人民医院消化内镜中心团队如何运用使ERCP技术使患者转危为安。
（来自一位患者的短信）
接诊。2020年12月29日12点准备下班的杨林主任医师，接电话得知有一名急症胆源性胰腺炎患者，准备转往成都。杨林主任医师迅疾赶往急诊科，了解到患者3年前有胆源性胰腺炎发作史，本次起病5小时，有高脂饮酒诱因。了解患者病情后向患者说明此病通过内镜药物治疗疗效好，州人民医院有相应治疗能力。医师清晰明了的讲解，加之对医院治疗能力经验的信任，患者决定在本院治疗。随后门诊给予杜冷丁对症，完善相应辅助检查（包括患者及陪伴的新冠抗体检测），患者顺畅入院。（2020-12-29 急诊科检查：血常规：WBC 18.26×10^9/L、%GRAN 89.80 %；血淀粉酶：AMY 1529.50 U/L；新型冠状病毒抗体检测(IgM、IgG)：新型冠状病毒抗体检测（IgM） 阴性(-) 、新型冠状病毒抗体检测（IgG） 阴性(-) 。腹部彩超：胆总管下段结石并肝内胆管扩张。胰头体积明显增大，回声前均匀：考虑胰腺炎可能。
治疗。按照《2018年中国ERCP指南》患者有急诊ERCP+EST指针。术前充分告知异常重要，杨林主任医师详细解说，边说边画示意图，获得了患者及陪伴的充分理解。完善知情同意书签署后，胃镜中心团队（杨林、马晓红、小荣）、手术室团队（杨宇、泽木滚）准备完毕提前在手术室集结。15:00患者到达手术室，15:40麻醉完成开始手术。
（嵌顿的结石和肿胀的乳头）
患者经鼻气管插管全麻状态，俯卧位。循腔进镜见胃内大量食物，反复冲洗及吸引干净。下幽门见乳头为小乳头，乳头口见嵌顿结石，乳头及壁内段呈球状，粘膜肿胀明显。配导丝弓刀，两处插管导丝均进入胰管。上针刀，至下而上切开约0.5cm,结石脱出，有乳糜状胆汁奔涌而出。
（乳头肌小切开） （针刀切开取石） （结石取出，乳糜状胆汁流出）
用切开刀配合斑马导丝再次插管顺利进入胆总管。注入15cm造影剂，见胆总管最粗1.6cm,仍有一直径0.5cm小结石。弓刀再次切开乳头刀至0.6cm。
由于乳头相关操作时间近一小时，为避免加重胰腺炎，未再取石。上鼻胆管，头端于右肝管内，侧孔位于肝总管，回抽胆汁通畅。退镜胃腔干净。术后透视鼻胆管位置良好。17:20手术顺利结束。术后诊断：胆总管结石嵌顿；脓性胆管炎；ERCP+EST+胆总管取石术+ENBD。嘱注意：引流情况，抗炎，抑制胰液，检测淀粉酶。患者清醒后安返病房，诉腹痛明显缓解。
（杨林主任医师正在行ERCP操作）
效果。术后5小时复查淀粉酶降至 698.00 U/L。30日查房，患者诉目前无腹痛不适，鼻胆管引流600ml。31日鼻胆管引流700ml,改病危为病重。1月2日开始清淡饮食。1月3日鼻胆管引流500ml/24h，复查肝功能、血淀粉酶指标恢复正常。1月5日患者无特殊不适，拔出鼻胆管。1月7日患者痊愈出院。
专家有话说。杨林主任医师介绍，作为胆胰疾病首选的诊疗方法，ERCP具有侵入创伤小、患者痛苦少、效果好、术后恢复快及可重复操作等优点，但其技术操作难度大，技术细节多，对内镜医生的要求特别高。中国ERCP指南（2018）指出对于ABP合并急性胆管炎或胆道梗阻患者，应行急诊ERCP，并予EST。如有可能尽量清除胆管内结石，尤其是引起梗阻的结石，可采用球囊扩张、液电碎石、激光碎石等铺助方法；病情较重或情况复杂的病例，也可先行简便的减压引流措施（如鼻胆管引流），待病情稳定后再择期介入去除病因（B1）。除了取石，ERCP还可以在胆管支架，能立即解决胆道梗阻问题；在胰腺癌的早期诊断方面，ERCP也能大显身手，其诊断符合率达90.3%，高于B超的80.7%和CT的85%，并能清晰地显示胆道系统的全貌，对治疗及手术方案选择有重要价值。
科普
1、什么是ERCP(内窥镜逆行性胆管胰管造影术手术) 技术？
经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。
2、哪些疾病适合ERCP技术呢？
原因不明的阻塞性黄疸，疑有肝外胆管梗阻者；有各种胆道疾病，比如肿瘤、结石、硬化性胆管炎等诊断不明者；疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者；胰腺的疾病，比如胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等；因胰胆疾变需行内镜下治疗者；胰腺外伤后疑胰管破裂者；胆道手术后胆汁漏、疑有误伤者；疑胰腺先天性病变。
3、ERCP手术有什么优势？
由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。在短短几十年中，ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要治疗手段。
4、胆囊结石合并胆总管结石如何治疗呢?
手术是治疗胆囊结石合并胆总管结石唯一确切有效的方法，目前都主张腹腔镜联合十二指肠镜治疗方案。对这种病例临床上多先行ERCP、十二指肠镜下胆管取石后行腹腔镜下胆囊切除（LC）。相对于外科开腹直接胆囊切除+胆总管切开+T管引流的传统手术来说，“二镜”联合将一个大手术分解为两个微创手术的方法具有创伤小、总住院时间短、花费少、恢复快等优点。ERCP术后放置的鼻胆引流管（ENBD）更是有助于外科医生在LC术中很好识别胆管，避免胆管损伤，并能降低潜在的胆源性胰腺炎、胆管炎、胆瘘等风险。尤其对于单纯胆总管结石的患者，ERCP内镜治疗更是最佳手术方案。
